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　　(word完整版)护理服务需求评定表_(试行) 附件4 护理服务需求评定表（试行） 一、申请人基九游会(J9)第一品牌本信息 申请人姓名 性 别 出生日期 年龄 岁 身份证号码 手 机 户籍所在地 区（县） 街（镇） 村(居) 居住地址 区（县） 街（镇) 村（居) 路 号 房 婚姻状况 □未婚 □已婚 □丧偶 □离婚 居住情况 □与子女同住 □与亲友同住 □孤寡 □独居 □与配偶同住 代理人姓名 与申请人关系 代理人地址 区（县) 街(镇） 村（居） 路 号 房 代理人电话 二、评估情况 评估类型 □首次评估 □重复评估 本次评估时间 年 月 日 老年人能力等级 □完好 □轻度受损 □中度受损 □重度受损 老年综合征 罹患项数 三、评估结果 护理需求等级 □0级(能力完好） □1级（轻度失能） □2级（中度失能） □3级（重度失能) □4级(极重度失能） 签名（盖章）： 年 月 日 评估人员签字: 年 月 日 评估机构意见: □同意 □不同意 签名（盖章）： 年 月 日 说明：本表由评估机构填写。