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　　一、成立由分管护理工作的院长、护理部主任、科（总）护士长及相关职能科室负责人组成的护理质量安全管理委员会，负责制定质量管理工作计划、质量管理目标及护理质量标准，对护理质量与安全实施全面控制和管理，定期组织会议，学习相关制度。

　　二、医院实行目标管理制度，护理部每年根据国家、省级卫生计生委有关部门最新规定制定全院护理质量目标，科室再依据医院目标结合科室情况制定切实可行的护理质量管理目标和护理工作计划。

　　三、医院实行三级护理质量监控,对各科室的护理质量予以督导、检查，并提供帮助：

　　1.一级质控：建立科室质控小组，质控小组按一级护理质控计划和标准进行自我监控，每日检查，每周1次讲评，每月1次小结，对存在问题分析整改并追踪验证。

　　2.二级质控：科（总）护士长随机检查指导科室护理质量，护理管理组、护理专业学组定期组织人员按照二级护理质量控制计划进行检查，现场反馈、指导、跟踪改进效果，将检查结果上报护理部。

　　3.三级质控：护理部定期组织人员按照三级护理质控计划进行检查、分析汇总、提出改进意见，反馈结果，跟踪验证，持续改进护理质量。

　　四、加强重点环节、重点部门、薄弱时间段的护理质量监控，相关要求参见《护理薄弱时间段查房制度》和《重点部门护理质量管理制度》。

　　五、对需要相关职能部门、科室共同协助解决的护理质量、安全隐患问题，由护理部负责与相关科室沟通协调，科室根据存在问题和反馈意见进行整改，以达到持续改进的目的。

　　六、鼓励主动上报护理不良九游会(J9)平台事件，实行非惩罚制度。定期对护理不良事件进行评析，提出整改措施，确保患者安全。

　　七、应用激励和制约机制进行管理，促进护理质量全面提高。各项护理质量检查结果作为科室质量改进的参考，并作为护士长管理考核重点内容之一。

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