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　　《老年人照顾需求等级评定表》用于评估老年人自理能力、医疗照护需求、疾病状况以及制定服务方案等工作。由诚信声明、评估对象基本信息表、老年人能力评估表、医疗照护评估表、疾病状况评估表、社会支持评定量表、养老意愿评估表以及确认声明组成,填写说明如下,

　　1、该表由评估人员现场填写,或录入电子设备,,并经老年人或其协助评估人确认。

　　4、联系电话可在固定电话和移动电线、凡需以文字描述的信息,请填写在指定的空白处或横线上。以可选方式提交的信息,请在相应选项旁的空白框内打“√”或在空白框内填写所选项编号。

　　评估对象声明,以下评估中,我所提供的信息均真实、合法、有效,提供和回答的关于我的身体状况等信息均为我平常或近期的一贯表现情形。如有提供虚假材料的行为或做虚假陈述,愿意承担由此带来的相应后果。

　　协助评估人声明,我所提供的信息均为我平时所观察和了解的关于评估对象的一贯表现情形,无任何虚假申报的情况,若有虚假陈述,愿意承担相关责任。

　　□独居□与配偶/伴侣及子女居住□与配偶/伴侣居住□与子女居住□与父母居住与兄弟姐妹居住□与其他亲属居住□与非亲属关系的人居住□养老机构住状况浴室:,浴椅□有□无,扶手□有□无,

　　厕所:,□蹲便,□坐便,家环境行走通道:,障碍物□有□无,扶手□有□无,

　　□文盲□小学□初中□高中,职校,□中专□大专□本科□硕士,及以上,□化程度不详宗教信仰□无□有

　　职业类别□政府机关人员□事业单位人员□企业职工□个体户□自由职业□无业□其他

　　收入来源□退,离,休金□城镇职工养老保险金□城乡居民养老保险□供养人员补贴□低金□子女抚养□亲友资助□其他医疗类别□公费医疗□职工医保□居民医保□商业医疗保险□自费□其他

　　联系人姓名,身份证号码, **急联系人信与老人关系,□配偶□子女□亲属□其他

　　□分5分,需部分帮助,能自己穿脱,但需他人帮助整理衣物、系扣/带、拉拉链0分,需极大帮助或完全依赖他人

　　小便控制□分5分,偶尔失控,每天1次,但每周1次,,或需要他人提示

　　□分5分,需部分帮助,需他人搀扶去厕所、需他人帮忙冲水或整理衣等,0分,需极大帮助或完全依赖他人

　　10分,需部分帮助,因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题,在一定程度上需他人地搀扶或使用拐杖、助行器等辅助用具,

　　5分,需极大帮助,因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题,在较大程度上依赖他人搀扶,或坐在轮椅上自行移动,

　　0能力完好,总分100分1轻度受损,总分65-95分级2中度受损,总分45-60分3重度受损,总分≤40分

　　(1)画钟测验,“请您在这儿画一个圆形的时钟,在时钟上标出10点验45分”

　　(2)回忆词语,“现在请您告诉我,刚才我要您记住的三样东西是什么,”答,、、,不必按顺序,

　　□分1分,画钟错误,画的圆不闭锁,或指针位置不准确,,或只回忆出-1个词

　　0分,无身体九游会(J9)第一品牌攻击行为,如打/踢/推/咬/抓/摔东西,和语言攻击行为,如骂人、语言威胁、尖叫,

　　0能力完好,总分为0分1轻度受损,总分为1分级2中度受损,总分2-3分3重度受损,总分4-6分

　　1分,嗜睡,表现为睡眠状态过度延长。当呼唤或推动其肢体时可唤醒,并能进行正确的交谈或执行指令,停止刺激后又继续入睡2分,昏睡,一般的外界刺激不能使其觉醒,给予较强烈的刺激时可有短时的意识清醒,醒后可简短回答提问,当刺激减弱后又很快进入睡眠状态

　　3分, 昏迷,处于浅昏迷时对疼痛刺激有回避和痛苦表情,处于深昏迷时对刺激无反应,若评定为昏迷,直接评定为重度失能,可不进行以下项目的评估,

　　1分,在轻声说线分,正常交流有些困难,需在安静的环静或大声说线分,讲话者大声说话或说话很慢,才能部分听见

　　3分,不能表达需要或理解他人的线能力完好,意识清醒,且视力和听力评为0或1,沟通评为01轻度受损,意识清醒,但视力或听力中至少一项评为2,或沟通评为1

　　2中度受损,意识清醒,但视力或听力中至少一项评为3,或沟通评为2,或嗜睡,视力或听力评定为3及以下,沟通评定为2及以下3重度受损,意识清醒或嗜睡,但视力或听力中至少一项评为4,或沟通评为3,或昏睡/昏迷

　　0分,除个人生活自理外,如饮食、洗漱、穿戴、二便, ,能料理家务,如做饭、洗衣,或当家管理事务

　　3分,个人基本生活事务能自理,如饮食、二便, ,在督促下可洗漱4分,个人基本生活事务,如饮食、二便,需要部分帮助或完全依赖他人帮助

　　工作能力 □分 2分,原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作明显不如以往,部分遗忘

　　0分,时间观念,年、月、 日、时,清楚,可单独出远门,能很快掌握新环境的方位

　　1分,时间观念有些下降,年、月、 日清楚,但有时相差几天,可单独来往于近街,知道现住地的名称和方位,但不知回家路线

　　时间/空间定向 □分 2分,时间观念较差,年、月、 日不清楚,可知上半年或下半年, 只能单在家附近行动,对现住地只知名称,不知道方位

　　3分,时间观念很差,年、月、 日不清楚,可知上午或下午, 只能在左邻右舍间串门,对现住地不知名称和方位

　　0分,知道周围人们的关系,知道祖孙、叔伯、姑姨、侄子侄女等称谓的意义,可分辨陌生人的大致年龄和身份,可用适当称呼

　　1分, 只知家中亲密近亲的关系,不会分辨陌生人的大致年龄,不能称呼陌生人

　　1分,能适应单纯环境,主动接触人,初见面时难让人发现智力问题,不能理解隐喻语

　　社会交往能力 □分 2分,脱离社会,可被动接触,不会主动待人,谈话中很多不适词句,容上当受骗

　　0能力完好,总分0分,2分1轻度受损,总分3分,7分2中度受损,总分8分,13分3重度受损,总分14分,20分

　　1有认知障碍/痴呆、精神疾病者,在原有能力级别上提高一个等级,2近30天内发生过2次及以上跌倒、噎食、 自杀、走失者,在原有能力级别上提高一个等级,

　　4若初步等级确定为“3重度失能” ,则不考虑上述1-3中各情况对最终等级的影响,等级不再提高

　　基础护理 间护理、协助翻身、 □轻度依赖,部分基础护理需指导和协助下完成吐清洁、排泄护 □中度依赖,大部分护理由护理员协助完成、压疮预防等

　　□轻度依赖,部分治疗护理工作需指导和协助下完成药、物理降温、坐、鼻饲、血糖检□中度依赖,需专业护理指导,大部分护理由护士协助完成规治疗护理 测、吸氧、特殊口腔理、压疮换药、静脉采血、肌注、灌

　　□轻度依赖,需在指导下独立掌握预防措施及相关康复锻炼能训练的护理, 日常生活活动能力的训复护理

　　□中度依赖,需在指导和协助下进行预防措施及康复锻炼,假肢、矫形器、自助器、步行器等的

　　-Ⅳ级,频繁伤口换药□极重度依赖,过去7天内评估对象所接受的特殊治疗项目或殊治疗/护理 ,大换药/特大换 状态,包括在家及医院门诊接受的治疗药, ,静脉营养,气

　　2级,基础护理为中、重度依赖,常规治疗护理或康复护理为疗照护分级 □级中度依赖

　　慢性下呼吸道疾病, □慢性支气管炎□未特指的慢性支气管炎□肺气肿阻塞性肺疾病,慢性阻塞性肺疾病,□哮喘□支气管扩张外部物质引起的肺部疾病, □含硅(矽)粉尘引起的肺尘埃沉着病□未呼吸系统疾病 特指的肺尘埃沉着病

　　慢性风湿性心脏病, □风湿性二尖瓣疾病/主动脉瓣疾病/三尖瓣疾病□多个瓣膜疾病,

　　缺血性心脏病, □冠状动脉粥样硬化性心脏病,心绞痛/心肌梗死/缺血性心机病,肺源性心脏病和肺循环疾病, □肺源性心脏病□其他肺源性心脏病,原发性/继发性肺动脉高压,□肺血管的其他疾病心血管系统疾病其他类型的心脏病, □非风湿性二尖瓣疾患/主动脉瓣膜疾患/三尖瓣疾患□肺动脉瓣疾患□心肌病□室传导阻滞和左束支传导阻滞□心脏停搏□阵发性心动过速□心房纤颤和扑动

　　动脉、小动脉和毛细血管疾病□主动脉瘤和主动脉壁夹层形成□其他动脉瘤先天性心脏病, □先天性心肌病/先天性心脏畸形

　　食管、 胃和十二指肠疾病, □胃食管反流性疾病□胃溃疡□十二指肠溃疡□部位未特指的消化性溃疡□慢性胃炎

　　肝疾病, □酒精性肝病□肝衰竭,不可归类在其他处□慢性肝炎,不可归类在其他处□肝纤维化和肝硬化

　　肾小球疾病, □慢性肾炎综合症□肾病综合症肾小管间质疾病, □慢性肾小管-间质肾炎尿系统疾病 肾衰竭, □慢性肾衰竭□未特指的肾衰竭

　　营养性贫血, □缺铁性贫血□维生素B12缺乏性贫血□叶酸盐缺乏性贫血□其他营养性贫血

　　再生障碍性及其他贫血, □后天性纯红细胞再生障碍[幼红细胞减少症液和造血系统□其他再生障碍性贫血病 凝血缺陷,紫癜和其他出血性情况, □遗传性因子Ⅷ缺乏□其他凝血缺陷

　　糖尿病, □胰岛素依赖型糖尿病□非胰岛素依赖型糖尿病□其他特指内分泌、营养和的糖尿病(未特指的糖尿病)谢疾病 其他内分泌腺疾病, □垂体功能减退和其他疾患□库欣[柯兴]综合征醛固酮过多症营养不良, □恶性营养不良病□中度和轻度蛋白质-能量营养不良

　　结缔组织疾病 系统结缔组织疾患, □结节性多动脉炎和有关情况□系统性红斑狼疮骨病和软骨病, □骨质疏松伴病理性骨折□骨质疏松不伴病理性骨折□其他,

　　锥体束外和运动疾患, □帕金森病□继发性帕金森综合征神经系统的其他变性性疾病, □阿尔茨海默病,早期,类疾病 肌神经接点和肌肉疾病, □重症肌无力和其他肌神经疾患□其他肌病

　　神经系统疾病 脑血管病, □脑内出血□脑梗死□脑卒中,未特指为出血或梗死□

　　呼吸系统疾病, □慢性阻塞性肺疾病,肺心病心功能Ⅲ-Ⅳ级,□呼吸衰竭心血管系统疾病, □慢性心力衰竭,心功能Ⅲ-Ⅳ级,

　　神经系统疾病, □痴呆,中期/晚期,□脑血管意外合并重度吞咽障碍内分泌、营养和代谢疾病, □蛋白质-能量营养不足,重度,皮肤和皮下组织疾病, □褥疮(Ⅲ期及以上,肿瘤, □肿瘤,晚期,□其他,

　　1.您有多少关系密切,可以得到支持和帮助(2) 1—2个,的朋友 ,只选一项, (3) 3—5个,

　　5,从家庭成员得到的支持B,父母和照顾 ,在合适的框内划C,儿女√” ,

　　6,过去,在您遇到急难情况时, 曾经得到 (2)下列来源,可选多项, ,

　　A,配偶( B)其他家人( C)朋友( D)亲戚( E) 同事,经济支持或解决实际问题的帮助的来源有

　　F,工作单位( G)党团工会等官方或半官方组织( H)宗教、社会团体等非官方组织( I)其他,请列出,

　　7,过去,在您遇到急难情况时, 曾经得到 (2)下列来源,可选多项, ,

　　A,配偶( B)其他家人( C)朋友( D)亲戚( E) 同事,安慰和关心的来源有

　　F,工作单位( G)党团工会等官方或半官方组织( H)宗教、社会团体等非官方组织( I)其他,请列出,

　　10,对于团体,如党团组织、宗教组织、工(2)偶尔参加,会等,组织活动,您 ,只选一项, (3)经常参加,

　　第5题分A( B) C( D) E五项计总分,每项从“无”到“全力支持”分别计1分,4分,

　　第6、 7题分别如回答“无任何来源”则计0分, 回答“下列来源”者,有几个来源就计几分。

　　我确认,上述评估表中所填写的内容,均是评估员根据我提供的实际情况和资料如实填写, 内容真实准确。

　　医疗照护需求 □0级,正常, □1级,轻度依赖, □2级,中度依赖,3级,重度依赖, □4级,极重度依赖,社会支持等级□1级,低水平, □2级,中等水平, □3级,高水平,

　　老年人照顾需求□照顾0级□照顾1级□照顾2级□照顾3级□照顾4级□照顾5级□照顾6级级养老意愿 □家庭养老□社区居家养老□机构养老

　　注2,评估对象身体如有特殊情况,如失聪、失明、失能、需要辅助器具等可在“特殊情况描述”栏中说明。注3,评估对象有疑似□精神病□传染性疾病的,应由相应专业机构提供服务。