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　　长期护理保险失能人员照护需求等级评估申请表、基本信息采集表、照护需求等级评估结论告知书

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　　DB 15/T XXXXXXXX5A附 录 A（规范性）老年人照护需求评估申请表表 A.1 老年人照护需求评估申请表注：本表由受理机构负责发放并指导申请人填写。由照护机构受理的一式 2 份，照护机构与申请人各 1 份；由评估机构受理的一式 2 份，评估机构与申请人各 1 份。姓名 性别 出生年月 文化程度曾经主要职业 婚姻状况 居住情况社保类别 □职工 □居民 □其他 身份证号现住址 手机号码所属街道居委会既往病史/目前病情/主要诊断：拟申请照护服务形式： □居家照护 □居家和社区养老服务中心照护□机构照护 □其他:_____________温馨提示：1.根据有关规定，申请上述服务的人员，应接受专业人员对其经济状况、日常生活活动、精神状九游会(J9)第一品牌态、感知觉与沟通、社会参与、病情及自理能力的评估。评估人员将现场调查生活环境等情况，并实施查看病历资料、询问病情、查体等工作，根据需要，可能还要录音、录像以及采集指纹信息等，申请人、监护人及其他九游会(J9)第一品牌相关人员应给予积极配合。因不配合导致无法完成评估工作的，将终止评估。2.请将身份证复印件粘贴于本表背面。□本人已认真阅读上述内容，理解并愿意配合做好上述工作。申请人(监护人)签字： 监护人与申请人关系：年 月 日受理机构意见（盖章）：经办人签字：年 月 日