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　　姓名,***编号,YYYY+MM+DD+001照护等级,上次评估等级别,□男/□女分类内容能力生活型态,具体表现,DL进食自理□看护□部分依赖□完全依赖□内移动自理□看护□部分依赖□完全依赖□人卫生,清洁,自理□看护□部分依赖□完全依赖□厕,上厕所,自理□看护□部分依赖□完全依赖□浴,洗澡,自理□看护□部分依赖□完全依赖□脱衣物自理□看护□部分依赖□完全依赖□便控制无障碍□有障碍□便控制无障碍□有障碍□ADL购物自理□看护□部分依赖□完全依赖□出活动自理□看护□部分依赖□完全依赖□理家务自理□看护□部分依赖□完全依赖□涤衣物自理□看护□部分依赖□完全依赖□用电话自理□看护□部分依赖□完全依赖□药自理□看护□部分依赖□完全依赖□钱管理自理□看护□部分依赖□完全依赖□通能力无障碍□有障碍□知能力无障碍□有障碍□识饮食内容无障碍□有障碍□障碍□有障碍□知觉视力无障碍□有障碍□力无障碍□有障碍□眠形态无障碍□有障碍□路鼻胃管□有□无放置日期管理及造瘘口护理情况简述尿管□有□无放置日期切管□有□无放置日期瘘口□有□无放置日期射胰岛素□有□无用药要求它常生能力认知与绪精神问题行为BPSD疗护皮肤情形皮肤问题说明及处置措施简述肤处置伤级数部位说明,请标注皮肤情形与伤口范围痛疼痛情形疼痛问题说明及处置措施简述痛处置疼痛评估指南,血糖牙齿食欲饮食偏好用餐气氛用餐安全食物种类餐具种类0水份补充1点心种类2喜爱的食物3讨厌的食物4食物过敏,□无□有过敏食物,类活动持续力,肤情与疼部位压伤与肤□正常□有压伤风险□水肿伤口换药□止痒□乳液□其它肤问题代号,A浸润B红肿C搔痒D干燥E一般伤口F压伤无□有疼痛止痛药□按摩□敷热□其它痛部位,请标注疼痛部位与疼痛级数,不疼0-9最疼,养估体重,【】kg/身高,【】/BMI,【】□过轻□正常□过重,上次体重,【】kg□增□减□无变化正常□服药控制中□未服药控制□其它正常□缺牙□假牙,假牙适合性,□佳□尚可□差□其它,差□尚可□佳,每餐进食量,□全吃完□大多数能吃完□只吃少数□未吃□其它,无□偏淡□偏咸□偏油□偏辣□喜肉食□喜蔬食□素食□其它,喜欢自己独自用餐□喜欢与大家一起用餐□其它不需协助□需催促提醒吞咽□容易呛咳□需人喂食□其它正常□碎食□糊食□胶状食□灌食□其它标准餐具□粗握把汤匙□夹形筷□梅花桌座位□其它,自行取水并喝水□需协助打水但可自己喝□灌食□点滴注射□其它,用汤匙喝的□用手拿的□用筷子夹的□用叉子叉的□以上皆可□其它,肉型态,5分为最好,四肢肌力,5分为最好,关节型态,5分为最好,能力水平意肢体障碍,复求5.正常.微萎缩.萎缩.挛缩.肌肉松弛5.正常.可活动但有阻抗力.无法支重.可做水平运动.可微颤动.完全无法动1.正常.微僵硬.僵硬.挛缩□无法参加活动□不确定每次,15分钟每次15至30分钟每次超过30分钟以上发性活动量,无□不确定轻度活动【】分钟/天中度活动【】分钟/天无□手腕关节□手肘关节肩关节□颈部关节□膝关节臗关节□踝关节其它,